En noviembre de 2018, los responsables sanitarios de Nottingham fueron informados de que existía «una crisis en nuestros servicios de maternidad». Una carta, firmada por más de 50 empleados del Queen’s Medical Centre, advertía de que «los errores serían inevitables» si no se abordaban los problemas.
Informaron a los directivos sobre la escasez crónica de personal, la falta de equipos de seguridad esenciales y una grave falta de liderazgo. Sin embargo, la respuesta de la dirección a la carta fue insuficiente, según me comentó recientemente su autor . En la práctica, la carta fue ignorada.
La revisión de los servicios de maternidad en Nottingham, realizada el miércoles , revela la alarmante magnitud de los errores cometidos. Cientos de madres y bebés sufrieron daños potencialmente evitables o fallecieron debido a fallos sistémicos profundamente arraigados.
Se trata de la cuarta revisión de la atención a la maternidad en poco más de una década; todas fueron calificadas como momentos que «no volverían a repetirse». Pero lo que sucedió con esa carta revela la razón principal por la que se considera que la atención a la maternidad en Inglaterra está fallando a demasiadas familias.
El informe se había enviado al presidente del consejo de administración de los hospitales universitarios de Nottingham, así como al director ejecutivo, al director médico y a la jefa de matronas. Sin embargo, el personal quedó desatendido. Lo sabemos porque, cinco años después, un nuevo equipo directivo del consejo investigó lo sucedido.
Dos semanas después de la entrega de la carta, se envió una respuesta al personal detallando las acciones llevadas a cabo durante los meses anteriores y ofreciendo una reunión para discutir el asunto con mayor profundidad. Sin embargo, la revisión de 2023 no encontró «ninguna evidencia» de que la junta directiva hubiera discutido la carta, y el nuevo director ejecutivo concluyó que la respuesta fue «insatisfactoria». La revisión señaló: «No abordó las preocupaciones planteadas».
Esa negativa del organismo gestor a tomar medidas significativas ante la petición de ayuda de su propio personal pone de manifiesto la reiterada negativa, durante años, de los altos cargos del NHS a mejorar los servicios de maternidad.
Tres revisiones de maternidad precedieron a la de Nottingham: una en Morecambe Bay, otra en Shrewsbury y Telford, y otra en East Kent. En todos los casos, el servicio de salud era consciente de los problemas, pero no pudo, o no quiso, abordar su magnitud hasta que algunas familias decididas se negaron a aceptar un no por respuesta. Estas familias presionaron para que se realizara una investigación independiente que el NHS jamás llevaría a cabo voluntariamente.
PA MediaEl exsecretario de Salud de Inglaterra, Wes Streeting, solía destacar las 748 recomendaciones existentes en el sistema de salud para mejorar la atención materna y neonatal. Sostenía que esto demostraba que el sistema de salud no necesitaba más recomendaciones, sino simplemente centrarse en mejorar la atención.
Su respuesta fue crear otra comisión de investigación —una investigación nacional sobre maternidad presidida por la baronesa Amos— para recopilar todas esas recomendaciones en un conjunto de acciones más específicas y concretas. Su informe se publicará la próxima semana.
Pero si el Departamento de Salud y Asistencia Social y el NHS England hubieran garantizado que se tomaran medidas significativas con anterioridad, muchas familias argumentan que no habría sido necesaria otra investigación, y que esa lista de 748 recomendaciones no se habría elaborado en primer lugar.
Al día siguiente de la publicación del informe sobre las deficiencias en los servicios de maternidad de Shrewsbury y Telford, el entonces secretario de Salud, Sajid Javid, prometió «ir tras los responsables» de dichas deficiencias. Cuatro años después, no hay pruebas de que nadie en un puesto de alta dirección haya rendido cuentas.
El organismo gestor de servicios de salud de Shrewsbury y Telford declaró esta semana que está cooperando plenamente con la policía de West Mercia, que inició una investigación hace seis años sobre el servicio de maternidad del organismo. No se han producido detenciones; la policía afirma que está entrevistando a testigos.
Y ahí radica la razón principal por la que algunas familias exigen una investigación pública sobre la atención a la maternidad en Inglaterra. A pesar de todas las muertes y los daños evitables que han salido a la luz gracias a estas investigaciones, apenas ven pruebas de que se haya exigido responsabilidad a nadie en puestos de autoridad.
Se ha permitido a algunas personas jubilarse o encontrar otros empleos dentro del NHS. El ex director ejecutivo del consorcio hospitalario de Shrewsbury y Telford renunció meses después de que este fuera sometido a medidas especiales y pasó a ocupar otro cargo en el NHS, en Nottingham.
Organismos reguladores como el Consejo Médico General y el Consejo de Enfermería y Obstetricia nunca han rendido cuentas por no intervenir y proteger a los pacientes cuando las familias les han denunciado conductas reprobables.
El gobierno afirma estar decidido a que las recomendaciones de la revisión de Nottingham no queden en el olvido. Asimismo, ha prometido que el personal del NHS que se niegue a participar en las próximas revisiones sobre maternidad se verá obligado a prestar declaración o se enfrentará a penas de hasta dos años de prisión.
Con dos investigaciones adicionales ya anunciadas —en Leeds y Sussex—, esto podría hacer reflexionar a algunos directivos. Pero, ¿cómo funcionaría esto en la práctica? Me han comentado que un antiguo líder de Nottingham habló con la comisión de investigación de Ockenden, pero al parecer no recordaba mucho de su etapa en la institución. ¿Contaría esto como participación en la comisión si esta ley estuviera vigente?
Cada una de estas investigaciones sobre maternidad comenzó con familias afligidas que tuvieron que presionar a un reacio Servicio Nacional de Salud (NHS) para que reconociera sus fallos. El sistema sanitario ha tenido dificultades para adaptarse a la era moderna, donde un médico no siempre tiene la razón y los pacientes tienen derecho a exigir una mejor atención. Con demasiada frecuencia, el NHS ha dado la impresión de estar más interesado en proteger su reputación que en brindar una atención segura.
Hasta que no emprenda un cambio cultural sostenido y significativo, trabajando en cooperación con los pacientes y sus familias, muchos temen que siga fallando a las madres y a los bebés.